AANMELDINGSFORMULIER NIEUWE DONATEUR

Hierbij gaat de donateur
Uw naam

Uw adres

Uw postcode

Uw woonplaats

Je e-mailadres

akkoord met
het afschrijven van de jaarlijkse donatie (minimale bedrag €20,00 per jaar)het ontvangen van een jaarlijkse nota (minimum bedrag €22,50 per jaar)

en een jaarlijkse donatie van:
€ 20,00 (alleen mogelijk bij automatische incasso)€ 22,50anders, te weten...vul hieronder het bedrag in
Anders, te weten €...,..

Indien u gebruik maakt van de automatische incasso gaat u akkoord met het afschrijven van de jaarlijkse donatie ten gunste van rekeningnummer NL61 INGB 0000 0409 23 van de Stichting Oud Leimuiden-Rijnsaterwoude.

Naam rekeninghouder (bij automatische incasso)

IBAN-nummer (bij automatische incasso)

Met dit formulier gaat de donateur akkoord met:
- een machtiging tot het één maal per jaar afschrijven van het voornoemde ingevulde bedrag van zijn/haar rekening. Dit bedrag wordt 15 april van het kalenderjaar van uw rekening afgeschreven.
- of, indien u geen gebruik wilt maken van de automatische incasso, het ontvangen van een jaarlijkse nota met het voornoemde ingevulde bedrag.

Datum

Plaats

Naam

Let op:
- u machtigt hierbij de Stichting Oud Leimuiden-Rijnsaterwoude het bedrag van uw rekening af te schrijven, danwel een jaarlijkse nota te sturen, totdat u uw donateurschap schriftelijk opzegt.

Δ